Předvstupní dotazník k žádosti o léčbu v TK

Kód(vyplní TK):

I. Základní údaje:

1. Jméno a příjmení: ______________________________

2. Křestní jméno matky: ___________________

3. Věk: ______

4. Datum narození: ______________

5. Pohlaví:

• Muž
• Žena

6. Státní příslušnost: ______________________

7. Národnost: __________________

8. Kontaktní adresa: _____________________________________________

9. Kontaktní telefon: __________________________

10. datum vyplnění: __________________________

II. Zdravotní stav:

11. Jak hodnotíte Váš zdravotní stav(zaškrtněte):

• dobrý, aktuálně žádné zdravotní potíže
• drobné problémy, ale obecně dobrý
• chronické problémy, aktuálně pod kontrolou
• zdravotní problémy
• vážné zdravotní problémy

12. Byl jste testován(a) na infekční žloutenku?

• ne
• ano

pokud ano s jakým výsledkem?

• negativní
• Hepatitida typu B
• Hepatitida typu C

13. Další závažné zdravotní komplikace,

dietní či zdravotní omezení (jaké?):___________________________

14. Užíváte pravidelně nějaké léky? (jaké?):___________________________

III. Vzdělání/práce:

15. Nejvyšší dosažené vzdělání:

• základní
• vyučen(a)
• vyučen(a) s maturitou
• SŠ s maturitou
• VŠ smaturitou

16. Nedokončené vzdělání (uveďte): ___________________________

17. Zaměstnání:

• stálé zaměstnání nebo soustavné studium
• krátkodobé zaměstnání
• jednorázové či příležitostné práce
• práce načerno
• žádné zaměstnání (evidován(a) na úřadu práce)
• žádné zaměstnání (neevidován(a) na úřadu práce)

18. Finanční situace:

• dostatečný vlastní výdělek
• nedostatečný vlastní výdělek
• sociální dávky (důchod, podpora)
• žádný vlastní příjem (půjčky, pomoc rodiny)
• žádný legální příjem

IV. Drogy/alkohol:

19. Užívání

*) 1. nikdy, 2. občas (méně než jedenkrát týdně), 3. pravidelně (minimálně jednou týdně), 4. denně

**) uveďte ANO či NE

20. Vsoučasné době za svou hlavní drogu pokládáte:

• Heroin
• Pervitin
• Marihuana
• Alkohol
• Halucinogeny (tripy, Extáze, atd.)
• Kokain
• Toluen a jiné těkavé látky

21. Další drogy, které vsoučasnosti užíváte:

• Heroin
• Pervitin
• Marihuana
• Alkohol
• Halucinogeny (tripy, Extáze, atd.)
• Kokain
• Toluen a jiné těkavé látky

22. Injekční aplikace:

• ne, nikdy jsem neužíval(a) injekčně
• ano užívám nebo jsem užíval(a) injekčně

Pokud ano:

Věk při prvním injekčním užití: ______

Kolik let celkem užíváte injekčně: ______

23. Počet absolvovaných pokusů o léčbu delších než jeden měsíc:______

 (počítejte všechny pokusy o léčbu v nějakém zařízení)

24. Nejdelší absolvovaná léčba:

 počet měsíců:________, kdy (např. 10/2000–2/2001)

 byla tato léčba dokončená?

• ano
• ne

O jaký typ léčby se jednalo?

V. Právní postavení:

25. Máte vsoučasné době nějaké problémy se zákonem? Pokud ano, jaké? (vyberte)

• bez problémů se zákonem
• probíhající trestní stíhání
• ochranná léčba
• podmíněný trest
• nepodmíněný trest - kolik měsíců celkem: _______
• opakovaně trestán(a)

VI. Rodina a sociální vztahy:

26. Rodinný stav:

• ženatý/vdaná
• ženatý/vdaná - odloučeny
• rozveden/a
• nikdy nebyl ženatý/vdaná

27. Kde jste bydlel(a) vposledním půlroce:

• trvalé a uspokojivé (vlastní byt)
• provizorní (pronajatý nebo půjčený byt)
• dočasné a neuspokojivé (toxi-byty, apod.)
• institucionalizované (azylové domy, apod.)
• zcela žádné

28. S kým jste převážně bydlel(a) v posledním půlroce:

• s rodiči (rodičem)
• s příbuznými
• se sexuálním partnerem
• se sexuálním partnerem a dětmi
• s příbuznými
• s přáteli (známými)
• v chráněném prostředí (např. léčba)
• nemám stálé bydliště

29. Máte děti:

• ne
• ano - kolik: ____

pokud ano, máte je ve vlastní péči?

• ano
• ne

30. Vztahy s rodiči:

• bezproblémové
• uspokojivé s občasnými problémy
• časté neshody, komplikující vztah
• nesnesitelné konflikty, neustále
• vážně narušené vztahy, neřešitelné
• bez kontaktu

31. Vztah s partnerem:

• bezproblémový dlouhodobější vztah
• dobrý vztah, příležitostné neshody
• časté neshody, komplikující vztah
• krátkodobé, příležitostné vztahy
• dlouhodobě bez partnera